لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.نام و نام خانوادگی جنسیتمذکرمونثتاریخ تولدسننام پدر و مادر / ولی قانونینسبت پرکننده فرم با کودکشماره تماس اصلی تکرار ولی خاص شماره تماس جایگزینآدرس محل سکونت (اختیاری)علت مراجعهدلیل اصلی مراجعه خانواده (به زبان خودشان)چه کسی مشکل را مطرح کرده است؟ والدینمهدمدرسهپزشکاز چه سنی متوجه مشکل شدهاند؟بارداری برنامهریزیشده بوده؟بلهخیرمشکلات دوران بارداری (استرس شدید، مصرف دارو، بیماری، ضربه، …)تولد بهموقع بوده یا نارس؟نوع زایمان (طبیعی / سزارین)وزن هنگام تولدبستری در NICU (بله / خیر – مدت؟)بیماریهای خاص(مثلاً تشنج، آسم، مشکلات قلبی، …)سابقه تشنج یا تب و تشنجمشکلات شنوایی یا بینایینتایج تست شنوایی (در صورت انجام)حساسیتها (دارویی / غذایی)داروهای مصرفی فعلیمدت مصرفداروهای قبلی مهمتاریخچه رشدی -کنترل سردر چه سنی ؟تاریخچه رشدی - نشستندر چه سنی ؟چهار دست و پا رفتندر چه سنی ؟اولین کلماتدر چه سنی ؟جملهسازی در چه سنی ؟از پوشک گرفتندر چه سنی ؟کودک صحبت میکند؟بلهخیرتک کلمه ایجمله ایمیزان درک دستوراتآیا تکرار کلمات یا جملات دیگران را دارد؟بلهخیروضوح گفتاربلهخیرلکنت یا گیر گفتاریبلهخیراشاره کردن به خواستههابلهخیراستفاده از ژست و زبان بدنبلهخیرحساسیت به صدا / نور / لمسبلهخیربیشفعالی یا کمتحرکیبلهخیرتماس چشمیبلهخیربازی انفرادی یا تعاملیبلهخیرارتباط با همسالانبلهخیررفتارهای تکراریبلهخیرمهدکودک یا مدرسه میرود؟بلهخیرعملکرد آموزشی وسوابق درمانسابقه گفتاردرمانیکاردرمانیروانشناسیسابقه گفتاردرمانیسابقه کاردرمانی سابقه روانشناسیمدت و نتیجه درمانهای قبلیآیا تشخیص پزشکی دارد؟(اوتیسم، تأخیر زبانی، آپراکسی، ADHD، …)نام پزشک یا مرکز تشخیصدهندهسابقه مشکلات گفتاری یا رشدی در خانوادهازدواج فامیلی والدینبلهخیرهدف خانواده از درمانمهمترین نگرانی آنهاتوضیحات تکمیلیارسال